Was ist, wenn die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für die Behandlung, die der Arzt empfiehlt, nicht übernehmen will? Und wann müssen gesetzliche Krankenkassen überhaupt zahlen? Fragen, die sich auch Katharina Mujic stellt. Denn ihre Krankenkasse will eine Therapie für ihren Sohn nicht bezahlen.
Max war eigentlich immer ein kerngesundes Baby - bis auf die extreme Verformung seines rechten Hinterkopfes. Denn im Liegen hat er den Kopf immer auf die rechte Seite gedreht, so dass sein noch weicher Schädel dort nicht wuchs, erklärt seine Mutter Katharina Mujic.
"Wir haben dann angefangen mit Umlagerungen auf die andere Seite, mit Spielzeug auf der linken Seite, mit Handtuch im Rücken - alles was man irgendwie tun konnte, damit der Junge auf die andere Seite schaut."
Doch das alles zeigte keine Wirkung. Der Kinderarzt untersuchte den kleinen Max auf mögliche Blockaden und auf Muskel- oder Sehnenerkrankungen, die ihn dazu veranlassten, seinen Kopf immer nur auf die rechte Seite zu drehen. Doch er fand nichts. Und so überwies der Kinderarzt die junge Familie an den Kiefer und Gesichtschirurgen Holger Maas. Der Bonner Arzt behandelt Schädelverformungen bei Kleinkindern mit der so genannten Kopforthese - besser bekannt als Helmtherapie. Dazu hat Holger Maas als erstes den Kopf des Jungen digital vermessen.
"Max hatte eine schwere Kopfasymmetrie von 2,6 Zentimeter Durchmesser, wenn man von oben auf den Kopf draufguckt, was relativ stark ist muss man sagen. Manualtherapeutische oder physiotherapeutische Maßnahmen hätten bei Max sicher nicht ausgereicht, um die Kopfverformung adäquart zu behandeln.
So ab 1,5 Zentimeter, das ist so eine Größenordnung, wo man über eine Helmtherapie nachdenken muss. Und ab zwei Zentimeter ist es sicherlich sicher, dass man so etwas durchführen sollte, damit die Kinder später keine funktionellen oder ästhetischen Beschwerden bekommen."
Denkbar wären etwa Nacken- und Kieferprobleme, sagt der Arzt. Um das zu verhindern hat er den Eltern zu einem individuell angepassten Schaumstoffhelm geraten, der quasi das weitere Wachstum des Schädels lenkt. Er liegt an, wo der Schädel rund ist und hat einen Hohlraum, wo Max Hinterkopf verformt ist, erklärt Katharina Mujic.
"Es wird nichts gequetscht und es ist nicht unangenehm für das Kind, also es tut ihm nicht weh, sondern es begünstigt einfach die ungesunde Seite, in die richtige Richtung zu wachsen."
Max trägt den bunten Helm inzwischen 24 Stunden am Tag für höchstens sechs Monate. Seine Eltern haben sich für die Kopforthese entschieden, obwohl der Bonner Arzt ihnen im Vorfeld gesagt hat, dass sie die Kosten für die Helmtherapie von bis zu 2500 Euro sehr wahrscheinlich selbst zahlen müssen.
Max Eltern beantragten dennoch die Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse. Zumal sie erfuhren, dass manche Kassen die Kosten übernommen haben. Doch ihre Krankenkasse lehnt das strikt ab. Den Grund teilte uns die AOK NordWest, bei der Max versichert ist, auf Anfrage schriftlich mit:
"Bisher konnte kein Hilfsmittel-Hersteller in Studien den Nachweis erbringen, dass der Einsatz von Kopf- bzw. Helmorthesen zur Behandlung einer Schädelverformung als gleichwertig oder sogar als überlegen anzusehen ist."
Tatsächlich fehlen wissenschaftliche Belege, dass eine Schädelverformung besser mit einer Helmtherapie behandelt werden kann, als etwa mit Krankengymnastik oder der manuellen Therapie.
"Daher hat der gemeinsame Bundesausschuss die Behandlung von lagerungsbedingten Kopfverformungen durch Kopf- bzw. Helmorthesen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist daher leider nicht möglich."
Der Mönchengladbacher Medizinrechtler Michael Zach bestätigt, dass die Gesetzlichen Krankenkassen nur Behandlungen bezahlen dürfen, wenn deren Wirksamkeit erwiesen ist und sie im so genannten Leistungskatalog enthalten sind. Dann allerdings müssen die Krankenkassen die Kosten für eine Therapie oder ein Hilfsmittel zahlen. Aber eben auch nur dann, sagt er.
"Wenn diese Behandlungsmethode nicht in der Liste des gemeinsamen Bundesauschusses aufgenommen worden ist, darf eine gesetzliche Krankenversicherung diese Leistung nicht erbringen. Es gibt dabei noch nicht einmal einen Ermessenspielraum, es gibt auch keine teilweise Erstattung, es gibt auch keine Kulanzentscheidung. Die Kasse muss nicht zahlen. Und wenn einzelne Kassen gleichwohl gezahlt haben, dann bindet das nicht andere gesetzliche Krankenversicherungen, dies ebenfalls zu tun."
Es ergebe sich daraus also kein Ansspruch auf Kostenerstattung, sagt Michael Zach und erklärt, wann eine Kostenübernahme außerhalb des Leistungskataloges überhaupt nur möglich ist.
"Nur in ganz außergewöhnlichen Fällen, wo es auch um Leben oder Tod gehen könnte und keine anderweitige Behandlungsmethode zur Verfügung steht, dann kann es sein, dass die Kasse verpflichtet wäre, diese Leistungen zu tragen, aber das ist eine reine Einzelfallentscheidung."
Wer mit der Entscheidung seiner Krankenkasse nicht einverstanden ist, sollte schriftlich Widerspruch einlegen. Katharina Mujic hat das inzwischen getan. Ihr Widerspruch führt dazu, dass die Krankenkasse nun den Fall erneut prüfen muss. Findet sich auch danach keine einvernehmliche Lösung, bleibt als letzte Möglichkeit noch die Klage vor einem Sozialgericht. Im Fall von Katharina Mujic hält der Medizinrechtler Michael Zach die Erfolgsaussichten allerdings für recht gering. Die Rechtslage spreche hier eindeutig für die Kasse. Bleibt der Trost, dass Max nach knapp vier Monaten Helmtherapie einen fast perfekt geformten Kopf hat.
"Das ist schon toll, wie er jetzt aussieht. Jetzt hat er so einen richtig runden Babykopf."